Уполномоченному по правам человека

в Республике Саха (Якутия)

от (фамилия, имя, отчество заявителя полностью),

проживающего (ей) (полный адрес, контактные телефоны)

Жалоба

В жалобе излагается существо вопроса: какое право лица нарушено, какой орган (должностное лицо) государственной влас­ти на территории Республики Саха (Якутия) или орган (должностное лицо) мест­ного самоуправления, должностное лицо организации, учреждения своими действиями (бездействием) нарушил право заявителя. Куда было обжаловано, когда и кем было принято решение по жалобе, в какой части принятое решение (полностью или частично) не удовлетворяет заявителя.

Приложение: к жалобе прилагаются копии документов, под­тверждающих действия (бездействие) органов (должностных лиц), нарушающие право заявителя.

Дата, подпись